(2) Årsaksundersøkelse:
① Identifisering og bekreftelse av den direkte årsaken til det unormale fenomenet: Hvis årsaken er synlig, bekreft den. Hvis årsaken er usynlig, vurder potensielle årsaker og bekreft den mest sannsynlige. Bekreft den direkte årsaken basert på fakta.
② Bruk undersøkelsesmetoden «Fem hvorfor» for å etablere en årsak-og-virkning-kjede som fører til rotårsaken: Spør: Vil det å adressere den direkte årsaken forhindre tilbakefall? Hvis ikke, kan jeg oppdage årsaken på neste nivå? Hvis ikke, hva mistenker jeg at årsaken på neste nivå er? Hvordan kan jeg verifisere og bekrefte eksistensen av årsaken på neste nivå? Vil det å adressere dette årsaksnivået forhindre tilbakefall? Hvis ikke, fortsett å spørre «hvorfor» til rotårsaken er funnet. Stopp på nivået der tiltak er nødvendig for å forhindre tilbakefall og spør: Har jeg funnet rotårsaken til problemet? Kan jeg forhindre tilbakefall ved å adressere denne årsaken? Er denne årsaken knyttet til problemet gjennom en årsak-og-virkning-kjede basert på fakta? Har denne kjeden bestått «derfor»-testen? Hvis jeg spør «hvorfor» igjen, vil det føre til et annet problem? Bekreft at du har brukt undersøkelsesmetoden «Fem hvorfor» for å svare på disse spørsmålene.
Hvorfor har vi dette problemet? Hvorfor når problemet kunden? Hvorfor tillater systemet vårt at problemet oppstår?
(3) Problemkorrigering innebærer å bruke midlertidige tiltak for å håndtere unormale hendelser inntil den underliggende rotårsaken kan håndteres. Spørsmål: Vil midlertidige tiltak stoppe problemet inntil permanente korrigerende tiltak kan iverksettes? Implementer korrigerende tiltak for å håndtere rotårsaken og forhindre gjentakelse. Spørsmål: Vil korrigerende tiltak forhindre at problemet oppstår? Spor og verifiser resultatene. Spørsmål: Er løsningen effektiv? Hvordan kan jeg bekrefte? Hvorfor bruke 5-hvorfor-analyse-sjekklisten for å bekrefte at du har fulgt problemløsningsmodellen når du fullfører problemløsningsprosessen.
Publisert: 09.06.2023
